Månedlige arkiver: juli 2015

Om «virkning» og «effekter» av behandling.

Skrevet av Gunn Engelsrud (under Toscanas sol i skyggen av kastanjetrær) 1

Virker behandlingen? Er metoden effektiv? Hvilke metoder gir best effekt? Innen fysioterapien er spørsmål om hvilke metoder som er mest egnet for å «bedre» pasientens funksjon sentrale. Forskning som kan dokumentere «effekt av metoder» har hatt forrang. Sommerens pågående debatt hvor Finn Skårderud og hans posisjon som behandler og kulturteoretiker både problematiseres og forsvares, samt skaper støttespillere og kritikere; er svært interessant i dette perspektivet, altså forståelser av behandlingseffekt og hvilke metoder som «virker». Jeg skal ikke oppholde meg alle sider ved debatten, men ta opp et av temaene som er berørt og som henger særlig sammen med mine innledende spørsmål. Hvordan kan behandling av lidelser benevnt som spiseforstyrrelser, kroniske belastningskader/problemer, psykiske vansker etc. dokumenteres på en måte som kan reproduseres av andre behandlere?

Flere av Finn Skårderuds pasienter (se Morgenbladet 17 juni 2015) trekker fram hans tålmodighet og deres følelse av å bli sett og vist interesse. Terapeutenes tilstedeværelse og måte å være i rommet sammen med dem på, blir vektlagt. Dette er altså en side ved den behandling de har gjennomgått hos Skårderud, som fremheves som en forskjell fra andre behandlere de har møtt (eller blitt utsatt for). Et spørsmål blir dermed om det som synes «å virke» er knyttet til selve samværet, tålmodigheten, det å bli forstått som et fortolkende, erfarende subjekt osv.? Erfaringer som altså framstilles som en kontrast til møter med andre behandlere pasientene har møtt, og som kan ha blitt støttet lite opp under også i livene forøvrig. Forståelsen som her kommer fram står i kontrast til kunnskapsposisjoner der behandling (les metoden) skal virke på pasienten (les som objekt uten fortolkende kraft), og at de målte effekter skal danne presedens og retningslinjer for andre terapeuters behandling. At behandlingseffekter/resultater kan reproduseres anses imidlertid som sentralt for kunnskapsutviklingen i et fagfelt, ikke minst innen helsefagene. Tålmodighet og tilstedeværelsen som her vektlegges kan imidlertid vanskelig fanges opp med kvantitative mål, og et spørsmål er hvordan fenomen som tålmodighet og tilstedeværelse gjøres, trer fram, blir språksatt og opplevd.

Ved at terapeutens væremåte trekkes fram som det sentrale for «effekten», opptrer et selvreferanseproblem, som har skapt – og fortsatt skaper utfordringer i forskning som skal dokumentere effekt av behandling. Kjente teoretikere som Hjördis Nerheim, Hans Skjervheim og Dag Østerberg, samt metodikeren Ottar Hellevik tar bl.a. opp at vitenskapelig gyldige operasjonaliseringer av begreper krever klargjøring av en rekke forhold.

Det som skal måles – altså den behandling/metode som skal føre til effekten må (for å bli målt riktig) stå i et utvendig forhold til det den skal virke på; problemet/diagnosen. Slik Ottar Hellevik har definert det må den uavhengige variable kunne skilles fra den avhengige variabel. Det betyr for eksempel av dersom tålmodighet og tilstedeværelse (som metoden/del av metoden) skal kunne virke «på» pasienten, så kan ikke disse fenomener samtidig være en del av det «virkende» samværet og bevegelsen mellom personene i terapirommet. Metode og effekt må kunne operasjonaliseres med valide kjennetegn; de må være hva de er i seg selv, ikke være del av hverandre eller vise til hverandre. Med andre ord, terapeut og pasient, kropp og sjel må forstås som adskilt, tilhørende to grunnforskjellige virkeligheter. Dette til forskjell fra et av Østerbergs andre begreper; innvendighet, hvor ulike fenomener er hva de er ved hverandre. Det at pasienten er det pasienten er og terapeuten er det terapeuten er, står her i en dialektisk relasjon – de viser gjensidig til hverandre og kan ikke forstås i et utvendig forhold uten at det går kraftig på bekostning av vår forståelse av begges bidrag til å skape det som skjer «mellom» dem. Ses forholdet terapeut-pasient derimot i lys av dualistisk teori, vil de ikke vise til hverandre, men kunne bli målt som om det ene er en effekt av det andre; altså et instrumentelt forhold – noe begrepene «virkning» og «påvirkning» er uttrykk for.

Ved å anvende en begrepsbruk der det hevdes at et menneske (en behandler) skal «påvirke» et annet menneske, fratas med det den andres posisjon som en som selv kan ta stilling til «påvirkningen». Likeledes er det med behandlingsmetoder som skal «virke» på problemet/diagnosen, men stengt tatt ikke angå pasientenes subjektivitet og meningsdannelse. Pasienten blir i stedet posisjonert som et objekt som behandlingen skal virke «på». For at behandlingen skal ha «effekt» bør heller ikke terapeuten «påvirke» effekten. JA – så absurd kan det bli når behandlingseffekter skal gjøres gyldige i (natur)vitenskapelig forstand. Som rockeartisten Bruce Springsteen så flott har sagt det; for å være rockeartisten på scenen, må han kunne se seg selv i og som publikum og se publikum i og som seg selv. Han skaper posisjonene mellom seg selv og publikum gjensidige og innvendige, både det samme og ulike.

Et allment krav om å operasjonalisere begreper.

Kravene om at det som skal undersøkes må operasjonaliseres er imidlertid allment anerkjent i all forskning. Problemet er imidlertid at dette kravet ofte neglisjeres når det gjelder å foreta valide operasjonaliseringer av begrepene kropp-sjel, psyke-soma, terapeut-pasient, metode-effekt. Operasjonaliseringen støter på metodiske og teoretiske utfordringer, som får store konsekvenser. Behandling, slik jeg bruker der her, er ikke en «ting», pille eller avgrenset objekt , men noe som skapes i et innvendig perspektiv. Overført til kropp-sjel tematikken betyr det at kroppen er det kroppen er, ved at sjelen er det sjelen er, de kan verken tenkes som det samme eller som grunnforskjellig, de kan ikke skilles, men heller ikke ses som identiske eller som en (oversiktlig) helhet. De viser nettopp til hverandre i et innvendig forhold, en analogi som også er relevant for terapeut-pasientrelasjonen. Begrepsavklaringer blir ikke minst viktige når det gjelder diagnoser, sykdom og kropp, som alltid er historisk og kulturelt definert, slik mine overveielser her også viser.

Kort oppsummert: de påpekte utfordringene i diskusjoner om «effekt» av behandling eksister vel og merke kun dersom vi har valgt, eller ureflektert befinner oss innenfor en dualistisk teoriramme. Effektbegrepet hører hjemme her. Pasienter skal ha effekt av behandling, uten at de av den grunn forstår mer av seg selv og verden. Effekt og virkning kan imidlertid erstattes med mening, subjektivitet og fortolkning, og ikke minst affekt ; noe som gjelder både for terapeut og pasient fra hver sine posisjoner. Ved å plassere behandling i et dialektisk, innvendig forhold kan terapeuten skape en kontrast til det som forventes i et diagnostisk arbeid, det pasientens problematikk skal ses utenfra og kartlegges (som om det fantes en atskilt problematikk, uavhengig av hvordan problematikken ble forstått), mens det ikke kreves tilsvarende av terapeuten. Det er for eksempel ikke er krav at terapeuten systematisk må redegjøre for sitt eget blikk og forforståelse, og belyse fra hvilket blikk pasientens problematikk blir konstruert? Et grunnleggende spørsmål er hvordan blikket (som alltid er teoridrevet) bidrar til definisjonen av den andre. Fra og med hvilket språk, hvilken kropp og hvilken handling utgjøres samhandlingen? Tanker om disse spørsmålene er fundamentalt for helsepersonell. Ved å bli betrodd en behandlerrolle for å møte andres problematikk settes egen meta-refleksjon på prøve. Pasienten er et fortolkende subjektet, som i visse situasjoner, også opplever seg som sårbar og midlertidig svekket i sin selvrefleksjon. Herunder kan terapeutens tålmodighet og det som skapes i rommet mellom mennesker bli et særlig vesentlig og ureduserbart forhold. Det må undersøkes som meningsskaping, forhandling og utprøvinger som er prosessuelle og følger andre logikker enn en logisk-positivistisk tankegang. Prosesser som beveger og skaper forflytninger og forskyvninger og aldri er endelige – det kan, som tålmodigheten, ikke fastholdes.

I perspektivet jeg har inntatt kan ingen hevdes å «virke på andre», men for andre; for at det blir mer mulig å merke seg selv. Det som virker for pasienten er det som får vedkommende selv til å forhandle seg fram til det som virker i sitt liv. Herunder blir alle som har vært pasienter viktige kilder til kunnskap i helsefag (inkludert medisin).

1. NB – stedet for skrivingen og feriemodus medfører litt ufullstendige referanser, jeg nevner flere viktige inspirasjonskilder etter hukommelsen, men mangler fullstendige referanser i teksten.
2 Fysioterapien er dominert av medisinske perspektiver, men har også fått tilskudd fra et verdensomspennende nettverk, se www.criticalphysio.net
3 Herunder er det mulig å skaffe seg i oversikt over forskning som også viser at det nettopp er terapeutens væremåte som «virker» uavhengig av metoden og fagtradisjon vedkommende står i. Det fører oss imidlertid ikke mer kritisk inn i tematikken kun at dette konstateres. I essayet «Forståelsesformer» fra 1966 skiller Dag Østerberg mellom tre ulike former for forståelse: identitet, utvendighet og innvendighet.
4 I essayet «Forståelsesformer» fra 1966 skiller Dag Østerberg mellom tre ulike former for forståelse: identitet, utvendighet og innvendighet
5 Også i slike tilfeller spiller pasientens forventninger, positive (placebo) eller negative (nocebo) inn på «resultatet».
6 «The affective turn» er et stort paradigme i flere fag pt.
7 I alle fall ikke i fysioterapi.
8 En glimrende referanse er Drude von der Fehrs bok» Når kroppen tenker», samt Birgit Nordtugs artikkel om pasienters kunnskap i Tidsskrift for den Norske Lægeforeningen for noen år tilbake, likeledes Gro Rugseths forskning