Kategoriarkiv: effekt av behandling

Kan helse velges?

Gro Rugseth

Sykdomsmønster i endring
Sykdomsmønsteret i befolkningsgrupper over hele verden er i endring. Tidligere førte smittsomme infeksjoner til akutt og uforutsigbar sykdom og var en dominerende årsak til dødelighet. I dag preges sykdomsbildet og dødelighetsstatistikken mer av kroniske, langvarige lidelser som hjerte-kar sykdom, kreft og diabetes.

Livsstilssykdommer ble introdusert som begrep i siste halvdel av 1900 tallet og i starten særlig knyttet til fettholdig kost og røyking. Parallelt med en økende bevissthet om livsstilers betydning for helse, et sykdomsbilde i endring og utvikling av virksomme vaksiner, effektiv kirurgi og medikamenter, har helse gått fra å bli forstått som skjebnebestemt, et resultat av tilfeldigheter og forhold utenfor vår egen kontroll, til å bli noe vi omtaler som mulig å kontrollere, manipulere og velge selv.

Helsebringende livsstil
En helsebringende livsstil tillegges stor betydning og status. En slik livsstil kan læres blir det sagt og kan forebygge kroniske lidelser, sykdom og tidlig død. Slike ideer dukker opp som tydelige tendenser i helsefaglig praksis og i kommunikasjon om helse og sykdom. De siste tiårene har opplæring av ulike pasientgrupper blitt et betydelig arbeidsfelt for ulike typer helsepersonell. Enigheten er stor innad i slike opplegg om at veien til bedre helse går gjennom egeninnsats. I tråd med slike tidsaktuelle ideer er livsstilsbegrepet godt innarbeidet i både offentlig helsepolitikk og praksis, i medisinsk og helsefaglig forskning og i medienes formidling av helsestoff. Det er en utbredt tendens å bruke begrepet som om det utelukkende handler om individuelle og bevisst valgte måter å leve på.

Kan helse velges?
At våre livsstiler er individuelle og kan velges er det imidlertid grunn til å se kritisk på. Sosiologen Max Weber (1864 – 1920) tilskrives ansvar for etableringen av et konstruktivt innhold i livsstilsbegrepet. Han var langt fra å mene at individet var en autonom, selvstyrt aktør og han ville neppe hevde at helserelaterte valg foregår i et sosialt vakuum. Tvert i mot. Weber betraktet livsstil som et kollektivt, sosialt fenomen, ikke som en serie ukoordinerte handlinger utført av frakoblede individer. Weber pekte på at livsstilsvalg og livsstilsmuligheter gjensidig virker på og inn i hverandre. Mens valgene kan knyttes til personer, så er mulighetene mer basert på strukturelle forhold. Bor du i et trafikkert nabolag uten fotgjengerfelt og grøntarealer blir det krevende og farlig å gå 10 000 skritt om dagen. Bor du på markagrensa med stier og skispor fra eget hagegjerde merkes kanskje ikke turen en gang som et eksplisitt valg, den inngår som en selvsagt del av måten de fleste lever på i ditt nabolag. Eller som sosiolog og antropolog Pierre Bordieu (1930 – 2002) kanskje ville sagt det: markaturen er en del av din habitus. Eksterne strukturer internaliseres og kroppsliggjøres og blir styrende for hvordan vi oppfatter, forstår og handler i verden. Det innebærer ikke et fravær av frie valg. Men den som skal forstå bakgrunnen og forutsetningene for å ta valg må forstå hva som muliggjør, styrer, avgrenser og begrenser dem.

Det er i møtet med et naturvitenskapelig kunnskapsgrunnlag og bio-medisinske helseforståelser at livsstilsbegrepet har blitt redusert. Redusert til å handle om gitte, forutsigbare sammenhenger og avgrensede handlinger, utført av enkeltmennesker fristilt fra forbindelser utover seg selv. Kjønn, sosial klasse, kulturell tilhørighet og øvrige sosiale strukturer får liten eller ingen betydning som forklarende dimensjoner i slike perspektiver. Om du er mann eller kvinne, ung eller gammel, rik eller fattig, singel eller partner, hvit eller brun, bor i øst eller vest – når det kommer til helserelatert livsstil får du stort sett de samme rådene om hva som er sunt og usunt, hva du bør velge og hva som bør droppes. At dine valg kan handle om noe utenfor din egen kontroll og bevissthet blir utelatt som forklaringsbakgrunn, eller beskrevet som ”unnskyldninger”. Tanken står over kroppen, bevisstheten styrer viljen og når viljen er tilstrekkelig tilstede kan ingenting stoppe deg på veien til god helse. Eller?

Den selvvalgte helsens slagside
Misforstå meg rett. Det kan være mange gode gevinster i hjerteskole og ryggskole og bevegelsesgrupper. Men forestillingen om selvvalgt helse og forventninger om gevinsten av forebygging har også en slagside. Med en massiv satsing på pasientopplæring kan veien være kort til å tenke at den som allikevel blir syk, for ikke å snakke om fet, har seg selv å takke. I ytterste konsekvens blir det å bli syk eller fet, eller syk av å være fet, et spørsmål om moral. Om å velge mellom rett og galt og å være en verdig trengende til fellesskapets midler.

Utfordringene med en individualisert helseforståelse, basert på generaliserte råd, er mange. Et krevende paradoks er at den personlige belastningen ved å skulle oppfylle egne helse- og/eller vektmål ikke nødvendigvis leder til helse, men i stedet gjør mange syke. Innsatsen for å se bra ut, veie akkurat passe, spise sunt og trene seg sterk, gir ofte en motsatt effekt. Den generelle trivselen med å være i verden trues av en selvopptatt fortvilelse over å ikke leve opp til egne og andres forventninger om hvordan kroppen skal se ut. Det er grunn til å tro at særlig heldig for helsa er det heller ikke, å gå rundt og mistrives i egen kropp og skylde seg selv for dårlig innsats.

Delt ekspertposisjon
Til tross for slike kjente bivirkninger av livsstilsbehandling, kan vi regne det som sikkert at livsstilsendring vil fortsette å være et sentralt mål også i fremtidig helsearbeid. Med bakgrunn i Webers utlegninger er det mulig å si at et enøyet medisinsk og individualistisk syn på livsstil er for smalspektret og lite realistisk med tanke på endring. Kunnskap fra livsstilsbegrepets teoretiske forankring må inngå i behandleres kliniske refleksjon og resonnering. Det holder ikke å kjenne til bevegelsers bio-mekaniske grunnlag eller fysiologiske effekter på fettforbrenningen. Den praktiske kunnskapen behandlere besitter må innlemme respekt, nysgjerrighet og forståelse for samvirket mellom individets valg og muligheter. Ideell helsefaglig praksis sies å være pasient-sentrert og frigjørende. Det kan den bare bli dersom helsearbeideren er villig til å dele ekspertposisjonen med pasienten og innser at i konkret behandling er begge parter lærende. Jeg har tro på en behandlerinnstilling som legger vekt på å oppdage helseutfordringer sammen med pasienten, fremfor å belære han eller henne om rett og galt, sunt og usunt, fra et generalisert og moraliserende mørkeloft.

Amerikanske tilstander

Gro Rugseth
Boulder, CO

Når debattene i Norge handler om forekomsten av overvekt og fedme er mange raske til å advare mot ”amerikanske tilstander”. Referansen til USA er ment som et skremmebilde og spiller på frykten for at antall personer med overvekt og fedme i vårt land på et tidspunkt skal tilsvare det den er her. Her er den høy, svært høy og foreløpig adskillig høyere enn i Norge, i alle aldersgrupper og blant begge kjønn. USA er på mange måter i denne saken godt egnet som norske mediers, helsepolitikeres og fedmeeksperters marerittaktige bilde på hvor galt det kan gå.

Faren ved et slikt skremmebilde kan imidlertid være at vi ikke tror vi har noe å lære av amerikanere, bortsett fra hvordan ting ikke skal gjøres. Det er selvsagt feil. Her foregår det hele tiden små og store prosjekter, individuelle og offentlige, som på hver sine måter bidrar til å bevege og forandre det entydige bildet av en folkehelsekrise, med alle dens fasetter. I nyhetene denne uka har to ordførere fått oppmerksomhet. Den ene fordi han har blitt fedmeoperert, den andre fordi han har slanket seg på ”gamlemåten” ved å spise mindre og bevege seg mer. Dette er jo ikke nyheter i seg selv, i et land hvor anslagsvis 45 millioner mennesker hvert år forsøker å gjøre det samme. Men med disse to gutta følger et par litt spesielle historier.

Den ene handler om ordføreren i byen Missoula i Montana. Han ble nylig fedmeoperert og dagen etter operasjonen postet han et åpent brev i sosiale medier til byens innbyggere om sin situasjon. Going public om fedmekirurgi, slik han gjorde med brevet, omtales i mediene og av fedmeeksperter her som en modig handling. At det er modig begrunnes med at slankeoperasjon mistenkeliggjøres av mange og høster lite anerkjennelse. Det er ikke uvanlig å støte på holdninger, både i amerikansk og norsk sammenheng, om at kirurgi mot fedme er en lettvint løsning på et individuelt livsstilsproblem, oppstått som følge av latskap, dårlige valg og vaner (Groven 2013, Natvik 2015). Konsekvensen er at stigma om den fete som lat og ansvarsløs ikke blir særlig redusert gjennom fedmekirurgi, men tvert i mot hefter ved personene også etter at de har blitt slankere. Og det er her betegnelsen ”modig” får sin berettigelse når det gjelder Missoula-politikeren. Inntrykket av en uansvarlig og lat unnasluntrer på jakt etter lettvinte løsninger kan i verste fall felle en ordfører på valg, mener noen. Det kan selvsagt åpne for at brevet fra hans side først og fremst er motivert av behovet for å sikre gjenvalg.

Enkelte kommentatorer sammenlikner allikevel Missoula-politikerens åpenhet med den gang presidentfrue Betty Ford fortalte offentligheten om at hun hadde fjernet brystet pga kreft. Det var for førti år siden, i en tid da pupp var tabu, enten den var frisk eller syk. Å være åpen om tabubelagte tema starter samtaler, sies det her. Og noen av de samtalene gjør en positiv forskjell, gjennom å bygge ned fordommer. Selv tenker jeg at det å menneskeliggjøre tabuer kan være avgjørende for at noen fatter en dypere interesse for det personlige dramaet som det ofte innebærer å komme så langt som til en slankeoperasjon. Kanskje får noen gjennom å lese ordførerens brev kontakt med sin egen evne til medlevelse og empati og erfarer at det er en forskjell på fordommer og kunnskap? Samtidig er det ingen grunn til å romantisere dette. Motkreftene, som bla kommer til uttrykk i slike sakers kommentarfelt, er betydelige og de som regjerer der virker helt uten vilje eller evne til å endre perspektiv.

Så til ordfører nr 2 i mediene denne uka, dvs saken er ikke ny, den har dukket jevnlig opp i ulike medier siden 2008, men jeg ble først oppmerksom på den for et par dager siden. Den utspilles i byen Oklahoma City og igjen handler det om en ordfører som har en personlig historie med jo-jo slanking og gradvis vektøkning gjennom mange år. Nyttårsaften 2007, etter å ha regnet ut sin egen BMI til å tilsvare fedme og dessuten lest i mediene at byen han var ordfører i var på listen over byer i USA med flest fete innbyggere, innkalte han til pressekonferanse i byens dyrepark. Med betydelig sans for symbolikk stilte han seg opp foran elefantene og lanserte to ting; sin egen bestemmelse om å gå kraftig ned i vekt det kommende året og samtidig kampanjen This city is going on a diet. Han inviterte rett og slett byens innbyggere til å følge hans eksempel i et felles forsøk på å gå ned i vekt. Fordelt på antall innbyggere i en by med mer enn en halv million mennesker, var målet moderat; en drøy kilo pr person på ett år eller 1 million pounds, mer enn 450 tonn, synliggjort som vekten av 100 elefanter. Kampanjen tok av, på kort tid hadde mer enn 40 000 mennesker logget seg på kampanjens nettside og begynt å registrere vektnedgang. Og selv om måloppnåelsen tok litt lengre tid enn planlagt, det ble først nådd i 2012, så kan Oklahoma City i dag smykke seg med et bemerkelsesverdig resultat. Byen er ute av listen over USAs feteste byer og inne på lista over de fitteste.

Det som særlig gjør meg interessert i Oklahoma-prosjektet er det som skjedde da denne ordføreren løftet blikket fra egen badevekt og begynte å undersøke hva som måtte til på samfunnsnivå for å fremme innbyggernes helse. Vi hadde skapt en by med høy livskvalitet, sier han, hvis du var en bil. Men som menneske, med behov for rekreasjon, aktivitet og bevegelse var du ikke særlig tilgodesett. Med den erkjennelsen begynte det politiske arbeidet hans med å designe fremtidens Oklahoma City, mer rundt menneskene enn bilene. Ordføreren sørget for delfinansiering gjennom 1% høyere moms på varer og lanserte begrepet helserelatert infrastruktur. I dag har Oklahoma City hundrevis av kilometer med nye fortau, sykkel- og gangstier som forbinder bydeler og sentrale plasser der det før kun var mulig å komme til med bil. Det er etablert nye parker, elven gjennom byen er renovert og har fått egen arena for vannsport. I tillegg er mer enn femti nye gymsaler bygget på skoler som ikke hadde slike saler før, idrettsanlegg er rehabilitert og i barnehager, skoler og på seniorsenter undervises det om sunne mat- og bevegelsesvaner. En bivirkning av opprustningen er at en mangeårig tendens til fraflytting fra byen har snudd og at nye flytter til, slik at Oklahoma Citys befolkningsprofil er i endring. Innbyggerne har i dag ikke bare bedre helse, men også et høyere utdanningsnivå.

Oklahoma City er bare en av svært mange byer i USA som har satt i gang kollektive slankeprosjekter og helseløft. Avisene rapporterer om ganske nedslående resultater for mange av dem. Mye penger er investert i svært lite utbytte. I lys av det er det vanskelig å ikke bli begeistret for de resultatene ordførerens kampanje har utløst. Men jeg lurer selvsagt på hvordan det nå er å være fet i Oklahoma City. Jeg ser at prosjektet er fullt av krigsmetaforer og problematisk retorikk om ”fight the fat” osv. Det kan jo godt hende at holdningene mot den som fortsatt er fet hardner til i skyggen av begeistringen over alt ordføreren og andre har fått til. At selv om luften er renere fordi biltrafikken er redusert kan det være et tøffere meningsklima å puste i for den som er fet i Oklahoma City i dag enn det var før. Det er jo levende mennesker dette angår, ikke tonnevis med fett, og selv om ordføreren og noen tusen andre i byen har klart å slanke seg til sin idealvekt kan ikke deres individuelle historier fungere som blåkopi på hvordan andre skal leve med sine vektutfordringer. Selv om nabolaget har fått fortau er det fortsatt store sosiale forskjeller i byen, slik at tilgangen på fritid til å ta seg en spasertur fortsatt kan være svært ulikt fordelt og områder kan erfares utrygge selv om fortauet er på plass.

Men på bakgrunn av at amerikanere er flasket opp med mantraet om at du bestemmer din egen skjebne og er din egen lykkes smed synes jeg det er fascinerende at ordførerens selverkjennelse ikke stoppet ved hans egen eller alle de andres individuelle slankekur. Det tror jeg også norske politikere har noe å lære av. Forskere som evaluerer slike prosjekter begynner å se konturene av hva som gjør at noen lykkes bedre enn andre Det ser ut til å handle om å sette seg realistiske mål og følge dem opp over tid gjennom kontinuerlig evaluering, prioritere utsatte grupper og områder og innføre positive insentiver for deltakelse og måloppnåelse (i Oklahoma kunne, på ganske unorskt vis, svakt bemidlede få gratis hjertemedisin i bytte for å delta i treningsgrupper). Personlig involvering, politisk vilje og gjennomføringsevne ser i tillegg ut til å ha hatt stor betydning i Oklahoma City. Det blir langweekend på meg nå tror jeg, til Oklahoma, på studietur.

Groven, K.S. (2014) Striving for healthy lives, striving for social acceptance – womens experiences after gastric-bypass surgery. UiO
Natvik, E. (2015) Carrying the weight of uncertainty: patients long- term experiences after bariatric surgery. UiB

Det magiske ved kroppen

Gro Rugseth

Denne uken skal jeg på konferanse i Atlanta i delstaten Georgia her i USA, arrangert av Society for Phenomenology & the Human Sciences. De tre dagene konferansen varer er fylt opp med parallelle sesjoner hvor forskere fra USA, Asia og Europa presenterer innblikk i arbeidene sine innen helse, politikk, kjønnsstudier, pedagogikk, moral, etikk, religion, spiritualitet og mystisisme. Spredningen i tematikker bindes sammen av en felles interesse for fenomenologi som et filosofisk og teoretisk rammeverk for forskning på menneskelige fenomener og erfaringer.

Min presentasjon på konferansen er basert på en artikkel kollega Øyvind og jeg har publisert i tidsskriftet Phenomenology & Practice. Den har tittelen ”My body can do magical things” og tar utgangspunkt i en ung manns bevegelseserfaringer. I artikkelen kaller vi ham Jim og han inngikk som en av flere informanter i mitt dr.gradsarbeid. Da vi møttes var han i gang med ett av mange vektreduksjonsopplegg og ville gjerne ned i vekt fra 130 til under 100 kilo. På det tyngste og i god tid før han fylte tretti hadde han veid 170 kilo og fryktet han skulle dø av hjertestans.

Til tross for den dramatiske vekthistorien var det virkelig spesielle med Jim at han var hekta på kampsport. Han trente 10-12 timer hver uke og var innehaver av sort belte i sin gren, som er sportens høyeste rangering. På den ene siden var Jim pasient på en sykehusavdeling, forstått som sykelig overvektig og behandlingstrengende. På den andre siden var han idrettsutøver på høyt nivå. Motsetningene i Jims historie vakte min interesse som forsker og jeg ba om lov til å intervjue ham og å følge ham som observatør på trening.

I intervjuet kom det frem at Jim hadde vært fet så lenge han kunne huske og fra skolestart hadde helsesøster og skolelege, lærere og fastlege, utenlandske eksperter, foreldre og søsken engasjert seg for at Jim skulle gå ned i vekt. Han ble satt på dietter, førte kostdagbok , han ble veid regelmessig både hjemme og hos skolelegen, han fikk hund i julegave av foreldrene fordi de håpet han ville begynne å gå mer tur og brødrene dro ham med seg på treningssenter for å brenne kalorier. Hvert nytt vektreduksjonsforsøk ble et nytt nederlag.

Sent i tenårene skjer det noe skjellsettende i Jims liv. Han blir forelsket, i en mann som driver med kampsport. På det tidspunktet sier Jim at han rett og slett hater seg selv og at fysisk aktivitet er uaktuelt fordi han har så mye smerter, svetter så voldsomt og strever med å puste. Men for å kunne være i nærheten av den han er forelsket i, må han oppsøke kampsporttreningen. De to blir aldri kjærester, men Jim får en forkjærlighet for kampsport.

På kampsporttrening blir han, slik han selv ser det, for første gang sett og møtt som en person med et kroppslig potensiale akkurat slik han er. Han har sterke lårmuskler som har båret mye vekt i alle år og styrken viser seg å være en ressurs for den balansen og stabiliteten han er avhengig av når han skal gå i kamp og gripe, løfte, svinge og kaste sin motstander. Fra å erfare kroppens vekt som et problem og som noe eget han aktivt og merkbart bærer på, blir tyngde og vekt nyttig og en forutsetning for å kunne bevege seg lett, grasiøst og friksjonsfritt.

På trening og i kamp blir han av og til filmet. Når han ser seg selv på film etterpå kan han nesten ikke tro det han ser, at han kan bevege seg så grasiøst og lett og mykt, bøye og strekke som han gjør. Fra å erfare seg selv som frastøtende og ekkel oppdager han at kroppen kan gjøre magiske ting. Og mens all bevegelse og aktivitet tidligere har vært plagsomt og smertefullt blir trening og fysisk aktivitet grunnleggende viktig og meningsfylt for ham, noe han oppsøker daglig og erfarer som en meditativ pause fra ting han ellers strever med. Han er fortsatt fet, har fortsatt et strevsom forhold til mat og vil gjerne ned i vekt, han savner en partner og forholdet til familien er komplisert, men på matta, i det han hilser treneren på tradisjonelt vis blir disse tingene satt på pause. Det forklarer han slik: Det mest fantastiske med kamsport er at det krever veldig mye konsentrasjon. For meg er det nesten som meditasjon. Kampsport handler om å være tilstede her og nå og ikke tillate at noe annet får forstyrre konsentrasjonen din. For meg er det faktsik avslappende å gå i kamp uten å tenke på noe annet enn bevegelsene jeg gjør, på de ulike grepene og kastene.

Det er mye å lære av Jims erfaringer. At idrett kan være meditativt, at kraftanstrengelser kan være avslappende, at bevegelse kan gi tilgang til kroppslige erfaringer som gir deg ny innsikt om hvem og hva du er og kan få en ellers trøblete kropp til å tre frem som magisk, behagelig og god nok. Erfaringer som Jims blir ofte oversett i fedmeforskning. Da går behandlingsfeltet glipp av viktig kunnskap og det har jeg tenkt å utdype i Atlanta

Om «virkning» og «effekter» av behandling.

Skrevet av Gunn Engelsrud (under Toscanas sol i skyggen av kastanjetrær) 1

Virker behandlingen? Er metoden effektiv? Hvilke metoder gir best effekt? Innen fysioterapien er spørsmål om hvilke metoder som er mest egnet for å «bedre» pasientens funksjon sentrale. Forskning som kan dokumentere «effekt av metoder» har hatt forrang. Sommerens pågående debatt hvor Finn Skårderud og hans posisjon som behandler og kulturteoretiker både problematiseres og forsvares, samt skaper støttespillere og kritikere; er svært interessant i dette perspektivet, altså forståelser av behandlingseffekt og hvilke metoder som «virker». Jeg skal ikke oppholde meg alle sider ved debatten, men ta opp et av temaene som er berørt og som henger særlig sammen med mine innledende spørsmål. Hvordan kan behandling av lidelser benevnt som spiseforstyrrelser, kroniske belastningskader/problemer, psykiske vansker etc. dokumenteres på en måte som kan reproduseres av andre behandlere?

Flere av Finn Skårderuds pasienter (se Morgenbladet 17 juni 2015) trekker fram hans tålmodighet og deres følelse av å bli sett og vist interesse. Terapeutenes tilstedeværelse og måte å være i rommet sammen med dem på, blir vektlagt. Dette er altså en side ved den behandling de har gjennomgått hos Skårderud, som fremheves som en forskjell fra andre behandlere de har møtt (eller blitt utsatt for). Et spørsmål blir dermed om det som synes «å virke» er knyttet til selve samværet, tålmodigheten, det å bli forstått som et fortolkende, erfarende subjekt osv.? Erfaringer som altså framstilles som en kontrast til møter med andre behandlere pasientene har møtt, og som kan ha blitt støttet lite opp under også i livene forøvrig. Forståelsen som her kommer fram står i kontrast til kunnskapsposisjoner der behandling (les metoden) skal virke på pasienten (les som objekt uten fortolkende kraft), og at de målte effekter skal danne presedens og retningslinjer for andre terapeuters behandling. At behandlingseffekter/resultater kan reproduseres anses imidlertid som sentralt for kunnskapsutviklingen i et fagfelt, ikke minst innen helsefagene. Tålmodighet og tilstedeværelsen som her vektlegges kan imidlertid vanskelig fanges opp med kvantitative mål, og et spørsmål er hvordan fenomen som tålmodighet og tilstedeværelse gjøres, trer fram, blir språksatt og opplevd.

Ved at terapeutens væremåte trekkes fram som det sentrale for «effekten», opptrer et selvreferanseproblem, som har skapt – og fortsatt skaper utfordringer i forskning som skal dokumentere effekt av behandling. Kjente teoretikere som Hjördis Nerheim, Hans Skjervheim og Dag Østerberg, samt metodikeren Ottar Hellevik tar bl.a. opp at vitenskapelig gyldige operasjonaliseringer av begreper krever klargjøring av en rekke forhold.

Det som skal måles – altså den behandling/metode som skal føre til effekten må (for å bli målt riktig) stå i et utvendig forhold til det den skal virke på; problemet/diagnosen. Slik Ottar Hellevik har definert det må den uavhengige variable kunne skilles fra den avhengige variabel. Det betyr for eksempel av dersom tålmodighet og tilstedeværelse (som metoden/del av metoden) skal kunne virke «på» pasienten, så kan ikke disse fenomener samtidig være en del av det «virkende» samværet og bevegelsen mellom personene i terapirommet. Metode og effekt må kunne operasjonaliseres med valide kjennetegn; de må være hva de er i seg selv, ikke være del av hverandre eller vise til hverandre. Med andre ord, terapeut og pasient, kropp og sjel må forstås som adskilt, tilhørende to grunnforskjellige virkeligheter. Dette til forskjell fra et av Østerbergs andre begreper; innvendighet, hvor ulike fenomener er hva de er ved hverandre. Det at pasienten er det pasienten er og terapeuten er det terapeuten er, står her i en dialektisk relasjon – de viser gjensidig til hverandre og kan ikke forstås i et utvendig forhold uten at det går kraftig på bekostning av vår forståelse av begges bidrag til å skape det som skjer «mellom» dem. Ses forholdet terapeut-pasient derimot i lys av dualistisk teori, vil de ikke vise til hverandre, men kunne bli målt som om det ene er en effekt av det andre; altså et instrumentelt forhold – noe begrepene «virkning» og «påvirkning» er uttrykk for.

Ved å anvende en begrepsbruk der det hevdes at et menneske (en behandler) skal «påvirke» et annet menneske, fratas med det den andres posisjon som en som selv kan ta stilling til «påvirkningen». Likeledes er det med behandlingsmetoder som skal «virke» på problemet/diagnosen, men stengt tatt ikke angå pasientenes subjektivitet og meningsdannelse. Pasienten blir i stedet posisjonert som et objekt som behandlingen skal virke «på». For at behandlingen skal ha «effekt» bør heller ikke terapeuten «påvirke» effekten. JA – så absurd kan det bli når behandlingseffekter skal gjøres gyldige i (natur)vitenskapelig forstand. Som rockeartisten Bruce Springsteen så flott har sagt det; for å være rockeartisten på scenen, må han kunne se seg selv i og som publikum og se publikum i og som seg selv. Han skaper posisjonene mellom seg selv og publikum gjensidige og innvendige, både det samme og ulike.

Et allment krav om å operasjonalisere begreper.

Kravene om at det som skal undersøkes må operasjonaliseres er imidlertid allment anerkjent i all forskning. Problemet er imidlertid at dette kravet ofte neglisjeres når det gjelder å foreta valide operasjonaliseringer av begrepene kropp-sjel, psyke-soma, terapeut-pasient, metode-effekt. Operasjonaliseringen støter på metodiske og teoretiske utfordringer, som får store konsekvenser. Behandling, slik jeg bruker der her, er ikke en «ting», pille eller avgrenset objekt , men noe som skapes i et innvendig perspektiv. Overført til kropp-sjel tematikken betyr det at kroppen er det kroppen er, ved at sjelen er det sjelen er, de kan verken tenkes som det samme eller som grunnforskjellig, de kan ikke skilles, men heller ikke ses som identiske eller som en (oversiktlig) helhet. De viser nettopp til hverandre i et innvendig forhold, en analogi som også er relevant for terapeut-pasientrelasjonen. Begrepsavklaringer blir ikke minst viktige når det gjelder diagnoser, sykdom og kropp, som alltid er historisk og kulturelt definert, slik mine overveielser her også viser.

Kort oppsummert: de påpekte utfordringene i diskusjoner om «effekt» av behandling eksister vel og merke kun dersom vi har valgt, eller ureflektert befinner oss innenfor en dualistisk teoriramme. Effektbegrepet hører hjemme her. Pasienter skal ha effekt av behandling, uten at de av den grunn forstår mer av seg selv og verden. Effekt og virkning kan imidlertid erstattes med mening, subjektivitet og fortolkning, og ikke minst affekt ; noe som gjelder både for terapeut og pasient fra hver sine posisjoner. Ved å plassere behandling i et dialektisk, innvendig forhold kan terapeuten skape en kontrast til det som forventes i et diagnostisk arbeid, det pasientens problematikk skal ses utenfra og kartlegges (som om det fantes en atskilt problematikk, uavhengig av hvordan problematikken ble forstått), mens det ikke kreves tilsvarende av terapeuten. Det er for eksempel ikke er krav at terapeuten systematisk må redegjøre for sitt eget blikk og forforståelse, og belyse fra hvilket blikk pasientens problematikk blir konstruert? Et grunnleggende spørsmål er hvordan blikket (som alltid er teoridrevet) bidrar til definisjonen av den andre. Fra og med hvilket språk, hvilken kropp og hvilken handling utgjøres samhandlingen? Tanker om disse spørsmålene er fundamentalt for helsepersonell. Ved å bli betrodd en behandlerrolle for å møte andres problematikk settes egen meta-refleksjon på prøve. Pasienten er et fortolkende subjektet, som i visse situasjoner, også opplever seg som sårbar og midlertidig svekket i sin selvrefleksjon. Herunder kan terapeutens tålmodighet og det som skapes i rommet mellom mennesker bli et særlig vesentlig og ureduserbart forhold. Det må undersøkes som meningsskaping, forhandling og utprøvinger som er prosessuelle og følger andre logikker enn en logisk-positivistisk tankegang. Prosesser som beveger og skaper forflytninger og forskyvninger og aldri er endelige – det kan, som tålmodigheten, ikke fastholdes.

I perspektivet jeg har inntatt kan ingen hevdes å «virke på andre», men for andre; for at det blir mer mulig å merke seg selv. Det som virker for pasienten er det som får vedkommende selv til å forhandle seg fram til det som virker i sitt liv. Herunder blir alle som har vært pasienter viktige kilder til kunnskap i helsefag (inkludert medisin).

1. NB – stedet for skrivingen og feriemodus medfører litt ufullstendige referanser, jeg nevner flere viktige inspirasjonskilder etter hukommelsen, men mangler fullstendige referanser i teksten.
2 Fysioterapien er dominert av medisinske perspektiver, men har også fått tilskudd fra et verdensomspennende nettverk, se www.criticalphysio.net
3 Herunder er det mulig å skaffe seg i oversikt over forskning som også viser at det nettopp er terapeutens væremåte som «virker» uavhengig av metoden og fagtradisjon vedkommende står i. Det fører oss imidlertid ikke mer kritisk inn i tematikken kun at dette konstateres. I essayet «Forståelsesformer» fra 1966 skiller Dag Østerberg mellom tre ulike former for forståelse: identitet, utvendighet og innvendighet.
4 I essayet «Forståelsesformer» fra 1966 skiller Dag Østerberg mellom tre ulike former for forståelse: identitet, utvendighet og innvendighet
5 Også i slike tilfeller spiller pasientens forventninger, positive (placebo) eller negative (nocebo) inn på «resultatet».
6 «The affective turn» er et stort paradigme i flere fag pt.
7 I alle fall ikke i fysioterapi.
8 En glimrende referanse er Drude von der Fehrs bok» Når kroppen tenker», samt Birgit Nordtugs artikkel om pasienters kunnskap i Tidsskrift for den Norske Lægeforeningen for noen år tilbake, likeledes Gro Rugseths forskning